Retour accueil
|
|
|
 
 
• Faites un don à ELA


Vous souhaitez apporter votre soutien à ELA. Vous pouvez :

  • faire un don pour lutter contre les leucodystrophies et les maladies de la myéline.

    Pour cela, vous pouvez effectuer votre paiement en ligne en remplissant le formulaire ci dessous,

    ou utiliser le     Bon de soutien en Euros ou en Francs suisses (format PDF*)
    (* Vous devez disposer du logiciel Adobe(R) Acrobat(R) Reader, sinon téléchargez-le)

Vous pouvez également adresser vos dons par chèque à :
Association ELA
BP 61024 - 54521 LAXOU CEDEX

CCP 6890 15 G Nancy


Pour régler en ligne par CARTE BANCAIRE :
merci de remplir ce formulaire puis cliquez sur VALIDER
Vous serez dirigé vers le service de paiement sécurisé en ligne de la Caisse d'Epargne

 
Mme Melle Mr
Nom
 *
Prénom
 *
   
Adresse 
 *
Code Postal
 *
Ville *
Pays
 *
Téléphone
Email
 *
---------------------------------------------
Je suis
Patient Père/Mère Famille* Sympathisant*
* Précisez éventuellement le lien avec le patient ou la maladie :
 
Nom de la maladie
  
J'accepte que mes coordonnées soient éventuellement communiquées à d'autres adhérents de l'association
Je refuse que mes coordonnées soient communiquées
---------------------------------------------
Adhésion
à ELA
( valable 12 mois)
j'adhère en tant que membre actif 9 €
j'adhère en tant que membre bienfaiteur 76 €
je ne souhaite pas adhérer à ELA  
 
Type d'adhésion : 1ère adhésion Renouvellement
---------------------------------------------
Abonnement à la
revue ELA Infos
(4 numéros par an)
je m'abonne à la revue ELA Infos 16 €
je ne m'abonne pas à la revue ELA Infos
---------------------------------------------
Faire un don à ELA
je fais un don à ELA de ...
(merci d'entrer un montant entier,
sans virgules)		 €
   
J'adhère à ELA et/ou je fais un don.
Je souhaite recevoir un reçu fiscal.
Je ne souhaite pas recevoir de reçu fiscal.

Pour la France uniquement : 66% de votre cotisation et de vos dons sont déductibles dans la limite de 20% du revenu imposable.
---------------------------------------------
Total en Euros
(le total de votre paiement s'affichera automatiquement lorsque
vous cliquerez sur "valider") 		€
 
Vos commentaires 
*champs obligatoires